Surabaya Hairtrans Klinik
Tanya Pada Dokter

Form Konsultasi Online

Surabaya Hairtrans Clinic menyediakan layanan Konsultasi Online untuk memudahkan pasien maupun calon pasien memperoleh informasi yang lengkap dan jelas langsung dari sumbernya. Dr. Bambang akan menjawab secara personal setiap pertanyaan yang Anda ajukan.

Layanan Konsultasi Online ini merupakan salah satu dari rangkaian pelayanan prima yang diberikan oleh Surabaya Hairtrans Clinic dan dapat dimanfaatkan secara cuma-cuma, tanpa dipungut biaya.

Untuk mulai berkonsultasi, silakan mengisi form di bawah ini.

Umur *
kerontokan Rambut *
Sesuaikan dengan gambar klasifikasi di bawah
Mouse over untuk tampilkan gambar
Keturunan :
Warna Rambut * :
Warna Kulit :
Ketebalan Rambut :
Tekstur Rambut :

Silahkan lengkapi informasi dibawah ini agar kami dapat menghubungi Anda :

Nama * :
Gender * :
Email * :
Negara :
Alamat :
Telepon :

Silahkan masukkan komentar atau pertanyaan Anda pada form dibawah ini :

Pesan * :
     
     
Copyright © 2010 Surabaya Hairtrans Clinic. All rights reserved